https://puolustusvoimat.fi/artikkel...allin-rajahdeonnettomuuden-tutkinta-paattynyt
Hallin räjähdeonnettomuuden tutkinta päättynyt
Jämsän Hallin räjähdeonnettomuuden tutkinta on saatu päätökseen. Tutkintaryhmä suosittelee muun muassa aikatulilangan minimipituuden pidentämistä sekä räjähdysten kuvaamista muilla kuin heittopanoksilla.
Ilmavoimien joukkokoulutuskauden päättöharjoitus (JPH 2/17) järjestettiin Jämsässä Hallin lentopaikalla 24.11.–1.12.2017. Torstaina 30. marraskuuta harjoituksessa sattui räjähdeonnettomuus, kun Puolustusvoimien kantahenkilökuntaan kuuluvalla Karjalan prikaatin pioneerikouluttajalla räjähti porapanos kädessä. Kouluttaja loukkaantui vakavasti onnettomuudessa.
Tapahtumien kulku
Torstaina 30. marraskuuta iltapäivällä käynnistettiin harjoituksen viimeiseksi tilanteeksi suunniteltu vaihe. Onnettomuuteen päättynyt tilanne alkoi siitä, kun kaksi kouluttajaa pysäytti kaksi ryhmänjohtajaa ja kertoi heidän astuneen sirotemiinoitteeseen. Sirotemiinoitteeseen astuminen oli tarkoitus kuvata yhdellä heittopanoksella.
Noin kello 15.00 raivaajapioneerijoukkueen kouluttaja sytytti tulitikulla heittopanoksen polviasennossa, nousi seisomaan ja valmistautui heittoon. Kouluttaja huusi "PALAA"-komennon räjäytystoiminnan merkiksi. Välittömästi tämän jälkeen heittopanos räjähti kouluttajan oikeassa kädessä.
Loukkaantunut kouluttaja sai nopeasti onnettomuuden jälkeen ensiapua paikalla olleilta kouluttajilta. Harjoituksen lääkäri saapui lääkkeiden kanssa paikalle hetkeä myöhemmin. Paikalle hälytetty siviiliambulanssi kuljetti potilaan Tampereen keskussairaalaan jatkohoitoon.
Liian lyhyt aikatulilanka todennäköinen syy
Räjähdyksen kuvaamisesta vastannut pioneerikouluttaja oli valmistellut räjähdyksen kuvaamista varten kaksi heittopanosta. Heittopanoksissa käytettiin 60 g:n puristetusta TNT-räjähdysaineesta valmistettua porapatruunaa. Sytyttämiseen käytettiin 17 senttimetriin lyhennettyä aikatulilankanalliliitosta. Kouluttaja teki etukäteen tulilangan koepolton palonopeuden varmistamiseksi.
Onnettomuustutkinnassa tehtyjen tutkimusten ja testien perusteella on hyvin epätodennäköistä, että onnettomuuden syynä olisi ollut räjähdemateriaali. Mutta koska onnettomuudessa räjähtäneistä materiaaleista ei jäänyt räjähdyksen jälkeen mitään tutkittavaa, käytetyn räjähdemateriaalin vaikutusta onnettomuuden syntyyn ei ole kyetty täysin pois sulkemaan. Todennäköisin syy onnettomuuteen on kuitenkin ollut liian lyhyt aikatulilanka suhteessa räjähdyksen kuvaamiseen tarvittuun suoritukseen.
Toimenpide-ehdotukset
Tutkintaryhmä antoi jo 13. maaliskuuta 2018 onnettomuusuhkailmoituksen, jossa esitettiin, että lyhyttä, 15–20 senttimetrin mittaista, aikatulilankaa tulisi käyttää vain vakaan harkinnan ja riskien arvioinnin jälkeen. Muuten heittopanoksessa suositellaan käytettävän yli 25 senttimetrin pituista aikatulilankaa. Yli 25 senttimetrin mittaista aikatulilankaa käytettäessä on huomioitava aikatulilangan ominaisuus kääntyä takaisin kerälle, mikä voi aiheuttaa hallitsemattoman ja ennenaikaisen räjähtämisen.
Onnettomuusuhkailmoituksen myötä maavoimat julkaisi 24. huhtikuuta 2018 tilapäisen varomääräyksen, joka määräsi onnettomuustilanteen kaltaisessa toiminnassa aikatulilangan minimipituudeksi toistaiseksi 60 senttimetriä.
Tutkinnan päätyttyä tutkintaryhmä on päätynyt antamaan useita suosituksia toiminnan parantamiseksi. Ensimmäiseksi suositellaan, että räjäyttämiseen käytettävän aikatulilangan minimipituus määrätään varomääräyksellä vähintään 20 senttimetrin pituiseksi nykyisen 15 senttimetrin sijaan. Lisäksi suositellaan, että panos on heitettävä välittömästi syttymisen tapahduttua. Mikäli mahdollista, tulen- ja räjähdysten kuvaaminen tulisi toteuttaa heittopanoksen sijaan muilla välineillä.
Puolustusvoimien joukkokoulutuksessa vallitsevaa organisaatiokulttuuria suositellaan selvitettäväksi. Tärkeintä olisi selvittää, millaiseen käytännön toimintaan annetut ohjeet ja määräykset johtavat sekä mitä syitä määräyksistä poikkeamiselle on.
"Toiminnan toteuttaminen vailla toimintaan vaadittuja resursseja on työ- ja palvelusturvallisuuden kannalta kestämätöntä", majuri Ville Rosenlund kommentoi.
Tutkimusryhmä esittää kehitystoimenpiteitä myös lääkintätoiminnan suunnitteluun ja järjestämiseen harjoituksissa.
