Emmehän me lehtijutun perusteella tiedä tarkalleen, mikä siinä meni pieleen. Arviot on pelkkää spekulointia. Niillä me emme voi menehtynyttä lennonopettajaa ristille naulata. Norjassa lienee Otkesia vastaava instanssi.
Se minkä takia TU:lla ja NRK:lla oli nämä jutut vuosi onnettomuuden jälkeen, johtui siitä että Havarikomission(SHK) raportti oli valmistunut.
Kumpikin media lainasi ainoastaan Havarikomission raporttia.
Enää ei ollut kysymys spekulaatioita vaan siitä mitä Havarikomission tutkijat olivat saaneet selville.
Suosittelen edelelleenkin lukemaan ne jujut ja Havararikomission raportin
ennekuin ottaa asioihin antaa.
Havarikomission raportti
Se minkä takia lainasin kahta tunnettua mediaa johtui aivan yksnkertaisesti siitä he olivat tiivistäneet pitkän raportin olennaiset asiat.
Suomessa Statens Havarikommissionia (SHK) vastaava elin on Onnettomuustutkintakeskus(OTKES). Aivan samanlaisesti molemmat elimet tekevät onnettomuustutkintoja.
Niitä tehdään resursseja säästämättä, jotta mahdolliset uudet onnettomuudet voidaan estää.
Tässä on suoraan Havarikomission raportista. Tässä leikkeessä on arvioitu molepien lentäjien tasoa.
”
2.4 Flygernes ferdighetsnivå og alder
SHK mener at flygernes, spesielt instruktørens, ferdighetsnivå og begrensede erfaringsnivå på flytypen er en vesentlig medvirkende faktorer til at ulykken kunne skje. Det hadde gått nesten tre måneder siden forrige tur og totalt hadde begge pilotene svært få timer på typen. Det betyr at begge kan beskrives som «rustne».
NLF/Sportsflyseksjonen benytter et sikkerhetskort (se kapittel 1.17.3) for flygere for å kunne vurdere egne ferdigheter og kunnskaper før flyging. Etter ulykken fylte eleven ut dette og kom, ikke overraskende, ut på gult nivå.
Instruktøren hadde ikke fylt ut sikkerhetskortet og det er vanskelig å si noe bestemt om hvordan det ville slått ut om han hadde gjort det. Instruktøren hadde kun 5:45 timer med instruksjon i 2019 på to høyvingede skolefly med andre egenskaper. Han hadde dermed liten kontinuitet som instruktør i 2019, selv om han tilfredsstilte kravet til 15 timers instruksjon siste 24 måneder på
ulykketidspunket. Han hadde fløyet 13:15 timer med instruksjon i 2018 og dermed totalt 19 timer instruksjon siste 24 mnd.
Instruktøren hadde 1:05 timer med instruksjon i mai 2019 med et høyvinget skolefly og 3:40 timer i oktober og november samme år med LN-YWE. Havarikommisjonen mener at instruktøren ikke hadde nok tid og kontinuitet i instruktørrollen det siste året. Spesielt med tanke på at han skulle instruere på en flytype han hadde lite erfaring med. En flyger med lite erfaring på en flytype må bruke mye av sin mentale kapasitet på å fly flyet og har lite overskudd til å håndtere andre utfordringer. Følgelig dersom instruktøren er «rusten» vil han ha mindre kapasitet til også å være instruktør. Havarikommisjonen anser dette som en medvirkende faktor til ulykken.
De to siste ulykkene med mikrofly i Norge der liv har gått tapt har skjedd med flygere over 70 år. Begge ulykkene skjedde under instruksjonsflyging og SHK mener at instruktøren og elevens alder også kan ha vært en medvirkende faktor.
Med alder kommer også erfaring, men på et tidspunkt kan ikke erfaring kompensere for redusert kognitiv kapasitet og svekkelse av sansene. Basert på oppsummeringen av normale aldersforandringer i kapittel 1.18.3 har Havarikommisjonen gjort vurderinger av noen flyoperative sider ved ulykken.
• At de ikke satte ut flaps før landing kan ha vært påvirket av redusert prosesseringshastighet, korttidshukommelse og eksekutivfunksjon.
• At de ikke oppdaget at landingen ble gjennomført uten bruk av flaps kan ha sammenheng med redusert evne til delt oppmerksomhet.
• At innflygingen ikke ble avbrutt i tide og at go-around ble iverksatt for sent kan ha sammenheng med redusert oppmerksomhet, prosesseringshastighet og eksekutivfunksjon.
I tillegg hadde begge liten erfaring og lav kontinuitet på flytypen, noe som kan ha medført at de ikke hadde opparbeidet seg tilstrekkelig prosedyreminne. Dette igjen vil normalt innebære økt belastning på eksekutivfunksjonen.
I mikroflymiljøet er mange flygerne godt voksne og temaet om aldersforandring og betydning for flysikkerheten er derfor relevant. Det er likevel utfordrende å utarbeide restriksjoner og regelverk som omhandler alder og flyrettigheter ettersom effekten av alderspåvirkning er svært individuell. SHK mener imidlertid at dette er noe medlemmene som har nådd høy alder bør merke seg, og ta forhåndsregler tilpasset egne ferdigheter. Slike forhåndsregler kan være tilsvarende det AOPA har oreslått. Se kap. 1.18.3.5
Havarikomission suositus
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/08T
21. januar 2020 havarerte mikroflyet LN-YWE under landing på Gjølstad flyplass, Kongsvinger. Instruktøren og eleven gjennomførte flytypeutsjekk og ulykken inntraff etter tap av kontroll i et forsøk på å ta av igjen. Instruktøren omkom i ulykken og eleven ble lettere skadet.
Undersøkelsen har vist at instruktørens begrensede erfaring på typen og lave kontinuitet som instruktør bidro til ulykken.
Statens havarikommisjon (SHK) tilrår at Norsk Luftsportforbund (NLF) Sportsflyseksjonen etablerer nye krav til typeutsjekk og kontinuitet for instruktører på mikrofly.
P.S.
Verrattaessa juuri ajankohtaiseen Sami Saikkosen onnetumuuden selvittelyyn, oltaisiin nyt siinä vaiheessa että OTKES olisi saanut raporttinsa valmiiksia ja mediassa olisi lainauksia siitä. Ottamatta yhtään antaa Saikkosen tapaukseen. Vaikea siitä on mitään tietääkkään kun oppilas on kuollut ja opettajalta on mennyt muisti, jonka palautuminen on epävarmaa.
www.tu.no
www.nrk.no
www.pilotflightacademy.com
ihan yks Norjaan muuttamisen perusseuraamuksista...